Rietwijkerstraat 52, 1059 XB Amsterdam

Inschrijven

Onze praktijk staat open voor nieuwe cliënten

Bent u op zoek naar een tandarts gespecialiseerd in biologische tandheelkunde? Dan bent u bij ons van harte welkom als nieuwe cliënt. U kunt zich inschrijven via onderstaand inschrijfformulier.

Wilt u een intake inplannen bij een niet-biologische tandarts, dan bent u van harte welkom op één van onze andere praktijken en verwijzen wij u graag door naar Lassus Tandartsen (www.lassus.nl).

    Wilt u uw partner ook inschrijven?
    JaNee

    Wilt u uw kinderen ook inschrijven?
    JaNee

    [group group-hoeveelheidkinderen]

    Hoeveel kinderen wilt u inschrijven?
    123

    [/group]


    Geslacht
    ManVrouw


    Rookt u?
    JaNee

    [group group-inschrijvingpartner]


    Geslacht
    ManVrouw


    Rookt u?
    JaNee

    [/group]
    [group group-inschrijvingkinderen]

    [group group-kind1]

    Kind 1


    Geslacht
    ManVrouw



    [/group]
    [group group-kind2]

    Kind 2


    Geslacht
    ManVrouw


    [/group]
    [group group-kind3]

    Kind 3


    Geslacht
    ManVrouw


    [/group]

    [/group]